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【医保政策】医保报销范围有哪些?超说明书能报销吗?

发布时间:2023-06-13浏览量:1211

医保与我们每个人息息相关,但很多人依然有这样的疑惑:哪些医疗费用,医保可以报销?医保报销多少钱?常用医保政策解读来啦!



医保的报销范围

医保能够报销哪些,主要看医保目录。医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

1. 医保药品目录:分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销;乙类目录里的药品需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。

2. 诊疗项目目录:临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。

3. 医疗服务设施目录:定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。



医保报销费用是怎么算出来的?

除了医保目录外,与医保报销费用相关的概念还有报销比例、起付线和封顶线。

1. 报销比例:医保保而不包,会设定相应的比例来进行报销。

2. 起付线:起付线是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,要先自己承担起付线以下的费用,过了起付线费用的部分才可以按规定、按比例报销。

3. 封顶线:封顶线是医保基金的最高支付限额。即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最大限额。封顶线以外的费用基本医保不能报销,但对于城乡居民医保的参保人来说还有大病保险继续进行报销;同时参保人可以通过参加补充医保、商业保险等办法解决。

4. 报销的计算方法:医保报销费用=【(甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用)-起付线】×报销比例。

5. 特别提醒:各地起付线、封顶线、报销比例可能不尽相同,具体政策需咨询当地的医保部门。



超说明书用药医保可以报销吗?

根据相关政策,医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用,必须由医生开具处方或住院医嘱,参保患者自行购买药品发生的费用,由个人账户支付或个人自付。因此,即使是医保目录药品,也必须符合医保报销条件,在限制范围内使用。

自2020年9月1日起施行的国家医疗保障局1号令《基本医疗保险用药管理暂行办法》第四章第二十三条规定,参保人使用《基本医疗保险药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的,可由基本医疗保险基金支付:

(一)以疾病诊断或治疗为目的;

(二)诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;

(三)由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;

(四)由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;

(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查

这五点必须完全满足,才能依法进行医保支付。

其中第三点提及的“药品法定适应症”等同于目前获批的“药品说明书适应证”,因为药品说明书中列出的就是国家药品监督管理局经法定程序批准的适应症。也就是说,虽然医保限制已经先行放开了,但如果说明书上没有这个适应证,则依法还是无法报销。

在国家卫健委对“超说明书用药管理亟待建章立制提案”的答复函中提出:《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条规定“参保人使用医保药品目录内药品发生的费用,符合药品法定适应症及医保限定支付范围的可由基本医疗保险基金支付。”按现行医保政策,超说明书使用时医保基金不予支付。

因此,虽然医保目录对很多药品取消了支付范围的限制,但取消限制不代表没有限制,超说明书用药依然不能医保报销!这点大家一定要注意!